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12月22日，重庆市职工医保门诊共济保障机制改革新闻发布会宣布：2024年1月1日起，重庆市职工医保门诊共济细则将正式施行。
这项改革的内容是什么？将给市民看病就医带来哪些变化？重庆市医保局副局长仲姝婕就此作出解读。
改革将带来哪些变化？
持职工医保卡看普通门诊可以报销了
报销起付标准在职人员200元
退休人员100元
仲姝婕介绍，职工医保门诊共济保障改革的对象是重庆市职工医保的参保人员，不论是单位参保人员还是灵活就业人员以个人身份参加我市职工医保，不论是在职人员还是退休人员，都可以享受门诊共济保障待遇。
仲姝婕称，此次改革主要有四个方面的政策措施，即“一增加、一调整、一延伸、两扩大”。
“一增加”：建立普通门诊统筹保障机制。将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围。符合医保规定的费用门诊报销比例为：二级及以下医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休职工在此基础上增加10个百分点。报销起付标准在职人员200元，退休人员100元；年度最高支付限额在职人员为3000元/年，退休人员为4000元/年。
“一调整”：调整个人账户计入结构。在职职工个人账户调整为：个人缴纳的基本医疗保险费仍然保留在个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费则计入统筹基金，建立普通门诊保障机制。
随单位参保、个人二档参保退休人员个人账户调整工为：由统筹基金定额划入，70岁以下退休人员划入105元/月，70（含）岁以上退休人员划入115元/月。
“一延伸”：将统筹基金支付延伸到符合条件的定点零售药店，参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持医疗机构外配处方在定点零售药店结算购药，符合规定的费用纳入统筹基金的支付范围。
“两扩大”：扩大个人账户使用范围，家庭成员之间可以共济使用；个人账户除了可以继续在定点医疗机构或定点零售药店按规定使用外还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费以及退休人员本人的职工大额医疗互助保险缴费；扩大门诊保障病种，将普通门诊发生的不属于门诊特病的病种纳入保障范围。
重庆市职工医保门诊共济细则将从2024年1月1日起施行。
为何要改革？
提高职工医保基金共济保障能力
将减轻多病职工等群体门诊就医负担
仲姝婕解释，从1998年开始，国家建立职工医保制度，我市从2000年启动职工医保制度建设。我国的职工医保覆盖用人单位职工和参保的灵活就业人员。用人单位和职工共同缴纳医保费（退休人员不缴纳），构成职工医保基金。职工医保基金由个人账户和统筹基金两部分组成。按现行政策，统筹基金主要管职工患者大病住院、门诊特病的支出，个人账户主要保职工患者在普通门诊和药店购买药品的支出。
但随着经济社会的发展、医疗技术的进步，门诊可提供的医疗服务范围增加、服务功能明显加强以及老龄化速度加快，现行的职工医保制度基金效益发挥不充分、难以满足人们门诊看病需求的矛盾日益突出。特别是老年群体患者门诊就医频次增加、门诊费用明显加重，却不能通过医保报销减轻医疗负担。
因此，为了提高职工医保基金共济保障能力，解决个人账户“有病的不够用，没病的没发挥作用”的现实问题，党中央、国务院在2020年和2021年就职工医保门诊共济改革先后作出决策部署。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》明确要求“改进个人账户计入办法，调整统筹基金和个人账户结构，提高参保人员门诊待遇”；国家医保局印发的《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021-2023年）》文件，要求2023年底前，全国所有地区要推动职工医保门诊共济改革目标任务落地落实。
根据国家的统一部署安排，我市对此项改革任务也作出了具体安排，在认真调研、充分论证、征求社会意见的基础上，2022年1月，市政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》；市医保局、市财政局联合印发了《重庆市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》。
此次职工医保门诊共济保障机制改革，就是将普通门诊费用由个人账户支付调整为由医保统筹基金报销和个人账户支付相结合。
这个机制的建立，将大大减轻多病职工患者、大病重病职工患者、门诊慢特病职工患者在门诊就医的个人支付医疗费用的负担，进一步提高了职工门诊保障待遇水平，完善了多层次医疗保障体系。
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重庆市建立健全职工基本医疗保险 门诊共济保障机制实施细则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，减轻职工医保参保人员（以下简称参保人员）门诊医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《重庆市人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（渝府办发〔2022〕16号）精神，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 将参保人员在定点医疗机构（含互联网医疗机构）、符合条件的定点零售药店发生的普通门诊、“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障、门诊特殊疾病保障、国谈药品门诊保障等费用按规定纳入职工医保门诊共济保障范围，医疗费用中符合我市药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施目录（以下简称医保目录）规定的费用按比例限额报销。
第三条 参加我市职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊统筹保障待遇。
第四条 职工医保普通门诊统筹保障按自然年度设置起付标准，一个自然年度内发生的医保目录规定的普通门诊费用累计计算。在职人员为200元，退休人员为100元，超过起付标准部分由统筹基金按比例报销。
第五条 职工医保在职人员普通门诊统筹报销比例为，二级及以下医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休人员在此基础上增加10个百分点。
第六条 职工医保普通门诊统筹保障按自然年度实行限额报销，年度支付限额为：随单位参加职工医保、个人参加职工医保二档的，在职人员3000元/年，退休人员4000元/年；个人参加职工医保一档的，在职人员800元/年，退休人员1200元/年。
定额报销的门诊诊察费、一般诊疗费、“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障、国谈药品门诊保障等已由统筹基金支付的费用不计入普通门诊统筹保障年度支付额度。
第七条 定点医药机构发生普通门诊统筹费用，由医保经办机构按月据实结算支付，纳入年度总额管理。
参保人员在市外直接联网的医保定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用，按照全国异地就医联网直接结算要求结算；参保人在市外非直接联网结算的医保定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用，由参保人员先行垫付相关费用，持相关资料到医保经办机构按本办法规定的起付标准和报销比例结算。
第八条 一个自然年度内，参保人员医保基金支付的普通门诊统筹医疗费用和支付的其他医疗费用合并计算，支付金额不超过职工医保基金规定的最高支付限额。
职工医保普通门诊统筹保障支付额度纳入职工医保统筹基金年度支付限额计算；参保人员医保年度累计报销费用超过统筹基金报销限额后，按其普通门诊统筹政策报销比例由大额互助保险基金列支。
第九条 随单位参加职工医保、个人参加职工医保二档的在职人员，个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
随单位参加职工医保、个人二档参保的退休人员，个人账户由统筹基金按定额划入，70岁以下退休人员定额划入105元/月；70（含）岁以上退休人员定额划入115元/月。
个人参加职工医保二档趸缴人员，个人账户趸缴期间按趸缴基数2%计入，趸缴期满后按照退休人员标准计入。
第十条 个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。加强个人账户使用管理，将个人账户收支信息纳入医疗保障信息管理系统监测管理。
个人账户资金（含改革前个人账户历年结余）可按规定结转使用和依法继承。参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时，个人账户资金随同转移。除参保人员注销身份信息等特殊原因外，个人账户资金原则上不得提取现金。
第十一条 医疗机构及其工作人员提供普通门诊统筹服务时，应当遵守下列规定：
医疗机构应当组织开展处方点评，对医务人员不合理用药及时采取干预措施，保障患者用药安全、有效、经济。治疗医师应当严格按照药事管理和医疗技术操作规范等有关规定，规范诊疗和用药行为，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗。
医疗机构应与医保经办机构签订服务协议，按协议约定为参保人员提供普通门诊医疗服务等，并结算相关费用。
医疗机构不得对参保人员另行设定统筹报销限额或标准。
第十二条 拓展职工医保门诊保障范围。支持外配电子处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障范围，起付标准、支付比例按处方开具医疗机构的等级结算。
第十三条 本细则所指的医疗机构为我市医保协议结算等级医疗机构（含互联网医院）。
第十四条 本细则自2024年1月1日起施行。此前规定与本细则不一致的，以本细则为准。
来源 | 华龙网
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发表于 2023-12-22 16:03:49
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发表于 2023-12-26 04:37:24